E se você pudesse ir para o hospital… em casa?

No final do mês passado, Raymond Johnson, 83 anos, começou a sentir falta de ar. “Era difícil se locomover”, ele lembrou recentemente por telefone de seu apartamento no bairro de Jamaica Plain, em Boston. “Eu mal conseguia subir e descer as escadas sem me cansar.”

Como muitos adultos mais velhos, Johnson luta contra uma série de problemas crônicos de saúde: artrite, diabetes, pressão alta, asma, insuficiência cardíaca e uma arritmia cardíaca conhecida como fibrilação atrial.

Seu médico pediu uma radiografia de tórax e, quando mostrou acúmulo de líquido nos pulmões de Johnson, disse-lhe para ir ao pronto-socorro do Hospital Faulkner, parte do Sistema de Saúde Mass General Brigham.

Johnson passou quatro dias como paciente sendo tratado de insuficiência cardíaca e agravamento da asma: um dia em um quarto de hospital e três em seu próprio apartamento, recebendo atendimento hospitalar por meio de uma alternativa cada vez mais popular – mas potencialmente comprometida – chamadas do Medicare. Cuidados Hospitalares Agudos em Domicílio.

O programa Home Hospital de oito anos administrado pelo Brigham and Women’s Hospital, que inclui o Faulkner Hospital, é um dos maiores do país e prestou atendimento a 600 pessoas no ano passado; adicionará mais pacientes este ano e está se expandindo para vários hospitais em Boston e arredores.

“Os americanos foram treinados por 100 anos para pensar que o hospital é o melhor lugar para se estar, o lugar mais seguro”, disse o diretor médico do programa, Dr. David M. Levine. “Mas temos fortes evidências de que os resultados são realmente melhores em casa.”

Vários desses programas começaram há 30 anos, e a Veterans Health Administration os adotou há mais de uma década. Mas a abordagem do hospital domiciliar estagnou, principalmente porque o Medicare não está disposto a reembolsar os hospitais por isso. Então, em 2020, o Covid-19 provocou mudanças significativas.

Com os hospitais repentinamente sobrecarregados, “eles precisavam de leitos”, disse Ab Brody, professor de enfermagem geriátrica na Universidade de Nova York e autor de um editorial recente sobre atendimento domiciliar hospitalar no Journal of the American Geriatrics Society. “E eles precisavam de um lugar seguro para os idosos, que eram especialmente vulneráveis.”

Em novembro de 2020, os funcionários do Medicare anunciaram que, enquanto permanecer uma emergência de saúde pública declarada pelo governo federal, os hospitais podem solicitar isenções de certos requisitos de reembolso – especificamente, para atendimento no local 24 horas por dia, 7 dias por semana. Hospitais cujas solicitações forem aprovadas receberão o mesmo reembolso por internação e internação.

Desde então, o Medicare concedeu isenções a 256 hospitais em 37 estados, incluindo Mount Sinai em Nova York e Baylor Scott e White Medical Center em Temple, Texas. Inicialmente, os programas hospitalares domiciliares tratavam principalmente doenças agudas comuns, como pneumonia, infecções do trato urinário e insuficiência cardíaca; mais recentemente, eles também começaram a lidar com tratamentos de doenças hepáticas, cuidados pós-cirúrgicos e aspectos do tratamento do câncer.

A incerteza sobre o futuro envolvimento do Medicare está impedindo a adoção mais ampla da abordagem. “Se isso se tornasse permanente, você veria pelo menos mil hospitais nos próximos anos”, disse o Dr. Bruce Leff, geriatra da Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, que iniciou um desses programas.

Mas as renúncias do Medicare não são permanentes. Uma emergência de saúde pública permanece em vigor até janeiro; embora seja provável que o governo Biden o estenda, as autoridades estaduais de saúde esperam que termine em algum momento do próximo ano, talvez na primavera.

Então, o que acontecerá com os cuidados hospitalares em casa? Vinte e sete por cento dos programas que participaram da pesquisa do Home Hospital User Group disseram que era improvável que continuassem oferecendo a opção de isenção e 40 por cento não tinham certeza; 33 por cento disseram que seus programas provavelmente continuariam.

Idosos e defensores de seu bem-estar têm motivos para esperar que esses programas permaneçam. Estudos documentaram repetidamente os riscos de internações hospitalares para idosos, mesmo quando as condições que exigiram a internação foram tratadas adequadamente.

Os idosos são vulneráveis ??a problemas cognitivos e infecções; perdem a força física devido à alimentação inadequada e dias de inatividade, e podem não recuperá-la. Muitos pacientes requerem outra hospitalização dentro de um mês. Um proeminente cardiologista chamou esse padrão debilitante de “síndrome pós-hospitalar”.

Se o Sr. Johnson tivesse permanecido no hospital, “ele teria ficado na cama por quatro ou cinco dias”, disse o Dr. Levine, acrescentando: “Ele ficaria muito descondicionado. Ele poderia ter contraído C. diff ou MRSA ”- duas infecções hospitalares comuns. “Ele poderia ter contraído Covid”, continuou o Dr. Trovão. “Ele poderia ter caído. Vinte por cento das pessoas com mais de 65 anos deliram durante a internação.”

Os pacientes devem consentir com os cuidados hospitalares em casa. Quase um terço dos pacientes da Brigham and Women se recusa a participar porque o ambiente hospitalar parece mais seguro ou conveniente.

Mas Johnson ficou encantado em partir, quando um médico assistente lhe disse que suas condições poderiam ser tratadas com cuidados hospitalares em casa. “Eu não estava confortável no ambiente hospitalar”, disse ele.

Em casa, o médico o atendeu três vezes, duas pessoalmente e uma vez por vídeo. Uma enfermeira registrada ou um paramédico especialmente treinado vem duas vezes ao dia. Eles trouxeram os medicamentos e equipamentos de que o Sr. Johnson precisava: prednisona e um nebulizador para sua asma e diuréticos (incluindo um administrado por via intravenosa) para reduzir o excesso de líquido causado pela insuficiência cardíaca. Durante todo o tempo, um pequeno sensor preso ao peito transmitia ao hospital os batimentos cardíacos e respiratórios, a temperatura e os níveis de atividade.

Se o Sr. Johnson precisasse de monitoramento extra (para ter certeza de que estava tomando a medicação no horário, por exemplo), entrega de comida ou assistência médica em casa, o programa poderia fornecer isso. Se ele precisasse de injeções ou tivesse uma emergência, uma ambulância poderia levá-lo de volta ao hospital.

Mas ele se recuperou bem sem nenhuma intervenção. Cerca de uma semana depois de receber alta, Johnson disse que estava “muito melhor, muito melhor” e recomendaria cuidados paliativos em casa para qualquer pessoa.

Estudos descobriram que os pacientes em programas de cuidados paliativos em casa passam menos tempo como pacientes internados e, posteriormente, em lares de idosos. Eles são menos sedentários, menos propensos a relatar distúrbios do sono e mais propensos a avaliar bem seus cuidados hospitalares.

Um estudo em Nova York descobriu que os cuidados paliativos em casa também funcionam bem para pacientes economicamente desfavorecidos que se qualificam para o Medicaid ou vivem em bairros de alta pobreza, incluindo aqueles que moram em moradias públicas.

Uma meta-análise internacional de 2012 de 61 ensaios clínicos (programas de hospital em casa são mais amplamente utilizados em outros países industrializados) mostrou menor mortalidade e menos reinternações hospitalares.

A maioria dos estudos também encontrou custos significativamente mais baixos. No Brigham and Women’s, o custo médio por hospitalização foi 38% menor para os pacientes domiciliares do que para os do grupo de controle do hospital, em parte por causa de menos exames laboratoriais, menos imagens e menos consultas com especialistas.

“Não é barato ter ótimos paramédicos e enfermeiros em campo, ter médicos disponíveis 24 horas por dia, ter um sistema de rastreamento biométrico”, disse o Dr. Levine. “Mas, em comparação com os cuidados hospitalares, há economias de custos significativas.”

Mas o futuro dos cuidados paliativos em casa depende da ação federal. Um projeto de lei que ele apresentou na Câmara nesta primavera estenderia o programa de isenção do Medicare por dois anos após o término da emergência de saúde pública. O projeto de lei não avançou, apesar do apoio bipartidário de 29 co-patrocinadores, mas os apoiadores acreditam que uma legislação semelhante ainda pode ser aprovada.

O Medicare também poderia aprovar um projeto de demonstração em vários locais que manteria alguns programas de hospitais domiciliares funcionando.

“Existem pessoas que precisam estar no hospital?” disse o Dr. Leff. “Absolutamente.” Operações, testes complexos e cuidados intensivos ainda requerem um edifício e pessoal. No entanto, acrescentou, as iniciativas de hospitais em casa mostram que mais cuidados poderiam ser prestados fora das instalações físicas.

“Hospitais no futuro serão grandes salas de emergência, salas de cirurgia e unidades de terapia intensiva”, disse o Dr. Esquerda. “Quase todo o resto irá para a comunidade – ou deveria.”